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다음 질문들은 당신 또는 당신의 자녀에 관한 것입니다.
당신 또는 자녀가 지난 최근에 보인 행동을 가장 잘 기술한 번호에 체크한 후 결과보기를 누르면 결과를 확인 할 수 있습니다.

( ⓐ 전혀 그렇지 않다 ⓑ 약간 그렇다 ⓒ 대체로 그렇다 ⓓ 매우 그렇다 )

	평가내용	ⓐ	ⓑ	ⓒ	ⓓ
1	학교 수업이나 일, 혹은 다른 활동을 할 때 주의집중을 하지 않고 부주의해서 실수를 많이 한다.
2	가만히 앉아 있지를 못하고 손발을 계속 움직이거나 몸을 꿈틀거린다.
3	과제나 놀이를 할 때 지속적으로 주의집중 하는데 어려움이 있다.
4	수업시간이나 가만히 앉아 있어야 하는 상황에서 자리에서 일어나 돌아다닌다.
5	다른 사람이 직접 이야기하는 데에도 잘 귀 기울여 듣지 않는 것처럼 보인다.
6	상황에 맞지 않게 과도하게 뛰어다니거나 기어오른다.
7	지시에 따라서 학업이나 집안일이나 자신이 해야 할 일을 끝마치지 못한다.
8	조용히 하는 놀이나 오락 활동에 참여하는데 어려움이 있다.
9	과제나 활동을 체계적으로 하는데 어려움이 있다.
10	항상 끊임없이 움직이거나 마치 모터가 달려서 움직이는 것처럼 행동한다.
11	공부나 숙제 등, 지속적으로 정신적 노력이 필요한 일이나 활동을 피하거나 싫어하거나 또는 하기를 꺼려한다.
12	말을 너무 많이 한다.
13	과제나 활동을 하는 데 필요한 것들(장난감, 숙제, 연필 등)을 잃어버린다.
14	질문을 끝까지 듣지 않고 대답한다.
15	외부자극에 의해 쉽게 산만해 진다.
16	자기 순서를 기다리지 못한다.
17	일상적인 활동을 잊어버린다.(예: 숙제를 잊어버리거나 도시락을 두고 학교에 간다.)
18	다른 사람을 방해하고 간섭한다.

( ⓐ 전혀 아니다 ⓑ 드물지만 있다 ⓒ 가끔있다 ⓓ 자주있다 ⓔ 항상 그렇다 )

	평가내용	ⓐ	ⓑ	ⓒ	ⓓ	ⓔ
1	원래 마음먹은 생각보다 더 오랫동안 인터넷에 접속해 있었던 적이 있었는가?
2	인터넷 때문에 집안일을 소홀히 한 적이 있었는가?
3	배우자와의 애정관계보다 인터넷에서 더 흥미를 느낀적이 있는가?
4	온라인상의 친구를 만들어 본 적이 있는가?
5	온라인 접속 때문에 다른 사람이 불평한 적이 있는가?
6	온라인 접속 시간 때문에 성적이나 학교생활에 문제가 있는가?
7	해야할 다른 일을 하기전에 먼저 전자우편을 점검한 적이 있는가?
8	인터넷 때문에 업무능률(학업)이나 생산성에 문제가 있었던 적이 있었는가?
9	누군가가 인터넷에서 무엇을 했느냐고 물었을 때 숨기거나 변명을 하며 얼버무린 경험이 있는가?
10	인터넷에 대한 생각으로 인해 현재 생활상의 어려운 문제를 생각 하지 못했던 적이 있는가?
11	인터넷 사용 후 다시 온라인에 접속할 때까지의 기간을 기다린적이 있는가?
12	인터넷이 없는 생활은 따분하고 공허하며 재미없을 것이라고 두려워한 적이 있는가?
13	온라인에 접속했을 때 누군가가 방해를 한다면 소리를 지르거나 화를 내거나 귀찮은 듯이 행동한 적이 있는가?
14	밤늦게까지 접속해 있느라 잠을 못 잔 적이 있는가?
15	오프라인 상태일 때 인터넷에 정신이 팔려있거나 다시 온라인에 접속해 있는 듯한 환상을 느낀 적이 있는가?
16	온라인에 접속해 있을 때 "몇 분만 더"라고 말하며 시간을 허비한적이 있는가?
17	온라인 접속시간을 줄이려고 노력했지만 실패한 적이 있는가?
18	온라인 접속시간을 숨기려 한 적이 있는가?
19	다른 사람과 밖으로 외출하려고 하기보다 온라인 상태에 더 머무르기 위해 접속하려고 한 적이 있는가?
20	오프라인 상태일 때에는 우울하고 침울하며 신경질이 되었다가 다시 온라인 상태로 오면 이런 감정들이 모두 사라진 적이 있는가?

( ⓐ 전혀 그렇지 않다 ⓑ 약간 그렇다 ⓒ 대체로 그렇다 ⓓ 매우 그렇다 )

	평가내용	ⓐ	ⓑ	ⓒ	ⓓ
1	종종 머리가 아프고 눈이 피곤하다.
2	책을 읽다가도 자주 위치를 놓친다.
3	작은 활자가 모여 읽으면 읽는게 힘들다.
4	글자가 이중으로 보인다.
5	활자가 흐리거나 초점이 맞지 않는 것처럼 보인다.
6	종이나 칠판에 적힌 낱자나 단어가 제멋대로 돌아다닌다.
7	활자가 비뚤어져 보인다.
8	마음을 안정하고 편히 오래 앉아 있을 수 있다.
9	밝은 불빛 아래에서 읽으면 눈이 부시거나 불편하다.
10	단어 둘레에 테두리나 후광이 있는 것 같다.
11	컴퓨터 모니터를 보는 게 힘들다.
12	TV나 영화의 자막을 잘 읽지 못한다.

다음 질문들은 당신 또는 당신의 자녀에 관한 것입니다.
당신 또는 자녀가 지난 최근에 보인 행동이 해당되는 내용이면 “예” 해당되지 않은 내용이면 “아니요”에 체크하세요.
체크한 후 결과보기를 누르면 결과를 확인 할 수 있습니다.

	평가내용	예	아니오
1	눈을 깜빡이거나 눈동자를 움직인다.
2	코를 움찔거리거나 입을 삐쭉거린다.
3	어깨를 들썩이거나 머리를 흔든다.
4	배를 튕기거나 팔, 다리를 움직인다.
5	신체의 특정부위를 자주 만진다.
6	특정한 소리를 반복해서 낸다.
7	갑자기 큰소리를 지른다.
8	상황에 맞지 않는 특정한 어구를 자주 사용한다.
9	쉬지 않고 노래하듯 허밍을 낸다.
10	제자리에서 펄쩍 뛰거나 빙글빙글돈다.

( ⓐ 전혀 그렇지 않다 ⓑ 약간 그렇다 ⓒ 대체로 그렇다 ⓓ 매우 그렇다 )

	평가내용	ⓐ	ⓑ	ⓒ	ⓓ
1	요즈음 전보다 신경질적이고 불안하다.
2	공연히 두려워진다.
3	사소한 일에 당황하고 어쩔줄을 모른다.
4	신경이 극도로 약해져서 몸과 마음을 가눌 수 없다.
5	만사가 순조로운 것 같다.
6	손발이 떨리고 안절부절 못한다.
7	머리가 아프고 목덜미가 무겁거나 허리가 아프다.
8	이유없이 몸이 약하고 피곤하다.
9	마음을 안정하고 편히 오래 앉아 있을 수 있다.
10	가슴이 두근거린다.
11	어지러워서 고생을 한다.
12	졸도하거나 졸도한 것처럼 느껴질 때가 있다.
13	가슴이 답답하지는 않다.
14	손에 쥐가 나거나 저려서 고생을 한다.
15	소화가 안되어 고생을 한다.
16	소변을 자주 본다.
17	내 손은 보통 덥고, 땀이 나지 않는다.
18	얼굴이 쉽게 붉어지고 화끈거린다.
19	쉽게 잠이 들고 깊이 잔다.
20	꿈자리가 사납다.

다음 질문들은 당신 또는 당신의 자녀에 관한 것입니다.
당신 또는 자녀가 지난 최근에 보인 행동이 해당되는 내용이면 “예” 해당되지 않은 내용이면 “아니요”에 체크하세요. 체크한 후 결과보기를 누르면 결과를 확인 할 수 있습니다.

	평가내용	예	아니오
1	병균에 감염될지도 모른다는 생각 때문에 공중전화의 사용을 꺼린다.
2	추잡한 생각들이 자주 떠오르고 그런 생각들을 지워버리기가 어렵다.
3	대부분의 사람들에 비해 정직성에 대해 더 많은 관심을 가지고 있다.
4	매사를 제시간에 끝낼 수 없어 일이 늦어진다.
5	동물을 쓰다듬고 나서는 감염되지 않을까 하고 매우 걱정한다.
6	어떤 일(가령 가스렌지, 수도꼭지, 방문 자물쇠 잠그는 것 등)을 몇 번씩 확인하곤 한다.
7	나는 매우 양심적이다.
8	내 의지와는 상반되는 불쾌한 생각들이 거의 날마다 떠올라 기분이 상한다.
9	우연히 다른 사람과 몸이 부딪치면 지나치게 신경을 쓴다.
10	내가 하는 단순한 일상사에 대해서 지나치게 신경을 쓴다.
11	우리 부모님은 어렸을 때 나를 매우 엄격하게 키우셨다.
12	나는 일을 할 때 여러번 반복해서 하기 때문에 내 일에 대해서는 환히 알고 있는 편이다.
13	나는 다른 사람들보다 비누를 더 많이 쓰는 편이다.
14	어떤 숫자들은 매우 불길한 의미를 지니고 있다고 생각한다.
15	편지를 부치기 전에 쓴 것을 몇 번씩 확인한다.
16	외출하려고 옷을 입을 때는 시간이 많이 걸린다.
17	나는 청결에 대해서 지나친 관심을 갖고 있다.
18	내가 갖고 있는 주된 문제점 중 하나는 너무 세세한 것까지 신경을 쓴다는 것이다.
19	매우 깨끗이 정리되어있는 화장실을 사용할 때는 주저하게 된다.
20	나한테 가장 문제가 되는 것은 무엇이든지 반복 확인해야만 하는 것이다.
21	나는 병균이나 질병에 대해서 지나치게 걱정하는 편이다.
22	나는 어떤 일을 한 번 이상 확인하는 편이다.
23	나는 일상적인 일을 할 때도 정해진 절차를 매우 엄격하게 따르려고 한다.
24	돈을 만지고 난 다음에는 내 손이 더러워졌다는 생각이 든다.
25	일상적인 일을 할 때도 세어 보는 버릇이 있다.
26	아침에 세수하는 시간이 오래 걸린다.
27	나는 소독약을 많이 쓰는 편이다.
28	일들을 반복해서 확인하느라고 매일 많은 시간을 허비한다.
29	저녁에 옷을 건다거나 개어 놓느라고 많은 시간을 쓰는 편이다.
30	어떤 일을 매우 주의 깊게 했어도 그것이 아주 잘 되지는 않았다는 생각이 들곤 한다.

다음에는 각 문항마다 여러 가지 느낌과 생각들이 적혀있는 문장들이 있습니다.,
그중에서 지난 2주일 동안 나(아이)를 가장 잘 나타내어 주는 문장을 하나 골라서 체크하세요.
여기에는 정답이 없으며, 단지 자신을 가장 정확하게 표현하는 문장을 하나 고르시면 됩니다.

	평가내용
1	나는 가끔 슬프다. 나는 자주 슬프다. 나는 항상 슬프다.
2	나에게 모든 일이 제대로 되어갈 것이다. 나는 일이 제대로 되어갈지 확신할 수 없다. 나에게 제대로 되어가는 일이란 없다.
3	나는 대체로 무슨 일이든지 웬만큼 한다. 나는 잘못하는 일이 많다. 나는 모든 일을 잘못한다.
4	나는 재미있는 일들이 많다. 나는 재미있는 일들이 더러 있다. 나는 어떤 일도 전혀 재미가 없다.
5	나는 가끔 못된 행동을 한다. 나는 못된 행동을 할 때가 많다. 나는 언제나 못된 행동을 한다.
6	나는 가끔씩 나에게 나쁜 일이 일어나지 않을까 생각한다. 나는 나에게 나쁜 일이 일어날까 걱정한다. 나는 나에게 무서운 일이 일어나리라는 것을 확신한다.
7	나는 나 자신을 좋아한다. 나는 나 자신을 좋아하지 않는다. 나는 나 자신을 미워한다.
8	잘못되는 일은 보통 내 탓이 아니다. 잘못되는 일은 내 탓인 것이 많다. 잘못되는 일은 모두 내 탓이다.
9	나는 자살을 생각하지 않는다. 나는 자살에 대해 생각은 하지만 그렇게 하지 않을 것이다. 나는 자살하고 싶다.
10	나는 때때로 울고 싶은 기분이 든다. 나는 울고 싶은 기분인 날도 많다. 나는 매일 울고 싶은 기분이다.
11	간혹 이일 저일로 해서 성가실 때가 있다. 이일 저일로 해서 성가실 때가 많다. 이일 저일로 해서 늘 성가시다.
12	나는 사람들과 함께 있는 것이 좋다. 나는 사람들과 함께 있는 것이 싫을 때가 많다. 나는 사람들과 함께 있는 것을 전혀 원하지 않는다.
13	나는 쉽게 결정을 내린다. 나는 어떤 일에 대한 결정을 내리기가 어렵다. 나는 어떤 일에 대한 결정을 내릴 수가 없다.
14	나는 괜찮게 생겼다. 나는 못생긴 구석이 약간 있다. 나는 못생겼다.
15	나는 별로 어렵지 않게 학교 공부를 해 낼 수 있다. 나는 학교 공부를 해내려면 많이 노력해야만 한다. 나는 학교 공부를 해내려면 언제나 노력해야 한다.
16	나는 잠을 잘 잔다. 나는 잠들기 어려운 밤이 많다. 나는 매일 밤 잠들기가 어렵다.
17	나는 가끔 피곤하다. 나는 자주 피곤하다. 나는 언제나 피곤하다.
18	나는 밥맛이 좋다. 나는 밥맛이 없을 때가 많다. 나는 밥맛이 없을 때가 대부분이다.
19	나는 몸이 쑤시고 아프다든지 하는 것에 대해 걱정하지 않는다. 나는 몸이 쑤시고 아픈 것에 대해 걱정할 때가 많다. 나는 몸이 쑤시고 아픈 것에 대해 항상 걱정한다.
20	나는 외롭다고 느낀다. 나는 자주 외롭다고 느낀다. 나는 항상 외롭다고 느낀다.
21	나는 학교생활이 재미있을 때가 많다. 나는 가끔씩 학교생활이 재미있다. 나는 학교생활이 재미있었던 적이 없다.
22	나는 친구가 많다. 나는 친구가 좀 있지만 더 있었으면 한다. 나는 친구가 하나도 없다.
23	나의 학교 성적은 괜찮다. 나의 학교 성적은 예전처럼 좋지는 않다. 내가 예전에는 무척 잘하던 과목의 성적이 요즘 뚝 떨어졌다.
24	나는 다른 아이들처럼 착하다. 나는 마음만 먹으면 다른 아이들처럼 착할 수가 있다. 나는 절대로 다른 아이들처럼 착할 수가 없다.
25	분명히 나를 진심으로 좋아하는 사람이 있다. 나를 진심으로 좋아하는 사람이 있을지 확실하지 않다. 나는 전보다 몸무게가 많이 줄었다.
26	나는 누가 나에게 시킨 일을 대체로 한다. 나는 누가 나에게 시킨 일을 제대로 하지 않는다. 나는 누가 나에게 시킨 일을 절대로 하지 않는다.
27	나는 사람들과 사이좋게 지낸다. 나는 사람들과 잘 싸운다. 나는 사람들과 언제나 싸운다.

	평가내용	ⓐ	ⓑ	ⓒ	ⓓ
1	쉽게 짜증이 나고 기분의 변동이 심히다.
2	피부가 거칠고 각종 피부 질환이 심해졌다.
3	온 몸의 근육이 긴장되고 여기저기 쑤신다.
4	잠을 잘 못 들거나 깊은 잠을 못 자고 자주 잠에서 깬다.
5	매사에 자신감이 없고 자기비하를 많이 한다.
6	별다른 이유없이 불안 초조하다.
7	쉽게 피로감을 느낀다.
8	매사에 집중이 잘 안되고 일(학습)의 능률이 떨어진다.
9	식욕이 없어 잘 안 먹거나 갑자기 폭식을 한다.
10	기억력이 나빠져 잘 잊어버린다.

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